Utmaningar

För ett proaktivt arbete med att förebygga sjukdomsbördan behövs en helhetsbild av alla stora folkhälsoproblem. En första svårighet för folkhälsoarbetet är att det fortfarande saknas detaljerad kunskap om allvarlighetsgrad, förekomst och orsaker för flera centrala folksjukdomar. Det gäller i hög grad på smärtområdet, för gynekologiska sjukdomar och för narkotikaanvändning. Här behövs grundläggande befolknings­baserade undersökningar. Mörkertalen bedöms även vara stora för nedsatt njurfunktion, diabetes, höga kolesterolnivåer, ångestsyndrom, depression och KOL. Här är under­diagnostisering en del av problemet.

Utmaning 1:

Genomför särskilda undersökningar om förekomst och allvarlighetsgrad för folkhälsoproblem där tillförlitliga grundläggande befolkningsdata saknas, som på smärtområdet, för gynekologiska sjukdomar och för narkotikaanvändning. Flera stora folkhälsoproblem kan bara kartläggas genom att fråga människor. Folkhälsounder­sökningar bidrar därför till mycket kunskap men det behövs satsningar för att öka deltagandet bland stora, underrepresenterade befolkningsgrupper som exempelvis utlandsfödda och personer med kort utbildning.

Utmaning 2:

Motverka underdiagnostisering av bland annat nedsatt njurfunktion, diabetes, höga kolesterolnivåer, KOL, ångestsyndrom och depression. En invånare i länet har i dag i genomsnitt mellan fem och åtta journalförda kontakter med öppen­vården per år (VAL). Utmaningen består i att utveckla den befintliga verksamheten så att de underdiagnostiserade problemen kan fångas upp när patienter ändå besöker vården.

På flera områden behöver även forskningen komma i kapp, exempelvis om orsaker till sjukdomar. Ryggsmärta uppskattas orsaka fyra respektive tre procent av sjukdomsbördan i Stockholms län och globalt. Men ryggsmärta fick bara 0,04 procent av den totala forskningsfinansieringen på sjukdomsområdet, enligt en WHO-databas med global forskningsfinansiering år 2019 (2). Att få fart på forskningen på lågt prioriterade områden är främst en utmaning för forskarsamhället självt samt för de största finan­siärerna i industri och offentlig sektor, men regionen kan spela en viktig roll även inom detta område.

Utmaning 3:

Se över hur regionens egen forskningsfinansiering kan stimulera till forskning om stora folkhälsoproblem som är eftersatta. Säkerställ fortsatt gott samarbete mellan kliniken och akademin samt god tillgång till hälsodata för kartläggning och analys, särskilt på eftersatta områden.

Historiskt har det mesta som styrt den förbättrade folkhälsan legat utanför vården. Det mesta av ökningen i livslängd sedan tidigt 1800-tal har till exempel berott på andra samhällsförbättringar, så som förbättrad ekonomi och högre utbildningsnivå. Det syns även i den nationella folkhälsopolitiken, där sju av åtta mål handlar om områden utanför hälso- och sjukvården (3).

Men i dag håller gränserna mellan folkhälsoarbete och hälso- och sjukvård på att suddas ut och hälso- och sjukvården bidrar i högre och högre grad till den förbättrade folkhälsan, särskilt genom förebyggande insatser. Ett exempel är behandling av symtomfria metabola riskfaktorer för att förebygga hjärtinfarkt. Hälso- och sjukvården får också allt bättre möjligheter att bota flera av folksjukdomarna, tack vare forskning samt implementering av evidensbaserad vård. Potentialen för hälso- och sjukvården att göra ännu större inverkan på sjukdomsbördan är mycket stor: I Stockholms län satsar vi 75 miljarder kronor på sjukvården år 2023, omkring 70 000 kronor per hushåll, och den sysselsätter nära 100 000 personer.

En uppskattning är att bara omkring hälften av det som görs i vården är utvärderat i studier med kontrollgruppsdesign där utfallet är patienternas hälsa. Det pekade både en systematisk genomgång av över 3 000 råd från medicinska riktlinjer avsedda för primärvården på, liksom en genomgång som BMJ, det engelska läkarförbundets tidskrift och förlag, gjorde inom ramen för sin tidigare omfattande satsning om ”klinisk evidens” (4, 5). I den senare var ungefär 20 procent av de insatser som hade studerats inte bättre än placebo och 10 procent var till och med skadliga. Sådana insatser bör utmönstras. Men en klar majoritet (omkring 70 procent) av de studerade insatserna visade sig med lite olika grad av säkerhet (och biverkningar) fungera.

Vi kan kanske förvänta oss ungefär samma förhållande för de behandlingar som ännu inte utvärderats i kontrollerade studier med patienters hälsa som utfall, alltså att de allra flesta insatser fungerar bättre än placebo. Men för att med säkerhet veta vilka de insatserna är och vilka som bör utmönstras måste evidensens landvinningar fortsätta. Ett nödvändigt första steg är sammanställningar av evidensluckor, det vill säga sammanställningar av vad som ännu återstår att utvärdera i kontrollerade studier med patienters hälsa som utfall. Det kan tyckas paradoxalt eftersom dessa evidensluckor kan vara av begränsat värde i klinisk verksamhet, men för central planering är kunskapen viktig, inte minst för prioritering av forskningssatsningar och för de långsiktiga prioriteringarna i beställningarna av vård.

Utmaning 4:

Kartlägg evidensluckor (alltså underlag med huvudsakligt syfte att synliggöra vad som är ostuderat i kontrollerade studier av patienternas hälsa) för att möjliggöra prioritering av forskningssatsningar och beställningar av hälso- och sjukvård.

Utmaning 5:

Möjliggör implementering av bevisat effektiva metoder i vården och utmönstring av bevisat ineffektiva metoder. Detta är en utmaning när tillväxten av forskning och evidens ökar. Implementering av evidensbaserade metoder är själva kärnan i begreppet kunskapsstyrning och det är därför viktigt att arbetet är en integrerad del av kunskapsstyrningsorganisationen.

Eftersom det oftast är betydligt svårare att behandla sjukdomar än att förebygga dem ligger det i regionens direkta intresse att bistå mycket brett i förebyggande arbete, även när riskfaktorer och förebyggande insatser ligger helt inom andra samhällssektorers kärnverksamhet. På samma sätt som regionen redan bidrar med svar på hälsofrågor av typen ”vad säger evidensen om att förebygga psykisk sjukdom bland skolelever?” kan regionen också bistå med svar på frågor av typen ”vad säger evidensen om att förebygga skolavhopp?”. Verktygen för att systematiskt sammanställa internationell litteratur och stötta implementering av evidensbaserade metoder är överförbara från hälsoområdet till andra sektorer. Arbetet bör ledas av de aktörer som har rådighet och expertis, som kommunal utbildningsförvaltning i exemplet, men hälso- och sjukvården kan bidra med sin långa erfarenhet av att sammanställa och implementera evidens.

Regionen är den största aktören i länets välfärdssektor och den som i praktiken har möjlighet att både samla de resurser som krävs och att ta den sammankallande rollen i folkhälsoarbetet. Arbetet behöver vara långsiktigt och bygga på samverkan såväl ute i verksamheter som på beslutsfattande nivå. Ett exempel på samverkan mellan personer som dagligen arbetar med folkhälsofrågor i till exempel kommuner och på vårdcentraler är det så kallade Nätverk för hälsa med CES som sammankallande. Ett exempel på samverkan mellan beslutsfattare är Arena Folkhälsa, ett samarbete som inletts tillsammans med länets kommuner under år 2022 med syftet att förbättra förutsättningarna för samordning och samverkan mellan länets olika aktörer. Utöver detta behövs mer samverkan av det evidensfokuserade slaget även mellan regionens folkhälso­organisation och regionens andra förvaltningar, som regionplaneringen och lokaltrafiken.

Utmaning 6:

Agera långsiktigt och sammankallande i folkhälsoarbetet, i samverkan med andra aktörer, och låt arbetet fokusera på implementering av evidensbaserade metoder. Avgränsa inte det regionala stödet för snävt utan inkludera även sektorer och problem som har hälsoeffekter först på sikt eller indirekt.

Utmaning 7:

Förvalta och utnyttja den evidens som finns om hur regionplanering och lokaltrafik kan påverka folkhälsan. Bland annat finns det stöd för hur man genom fysisk planering kan förebygga självmord samt gynna fysisk aktivitet.

I socioekonomiskt utsatta områden, där sjukdomsbördan är större, är det viktigt med insatser som kan förstärka de sociala och ekonomiska förutsättningarna för hälsa, för att förbättra hälsan på längre sikt. Samtidigt är det viktigt att upptäcka och behandla de individer som redan i dag är i behov av vård. Detta är en stor utmaning i socioekonomiskt utsatta områden eftersom sjukdomsbördan är högre samtidigt som vården ofta har en pressad arbetsmiljö (6, 7) och stor omsättning av personal.

Att förstå individers barriärer till att söka vård kan bidra till förståelsen för hur man kan rikta insatser. För att hitta de som inte söker vård behövs utåtriktat arbete, vilket kräver resurser. 

Utmaning 8:

Fokusera på utsatta områden där behoven är som allra störst, såväl behovet av att finna och behandla riskfaktorer och sjukdomar, som behovet av långsiktiga samverkans­relationer och stöd till evidensbaserade metoder inom olika samhällssektorer.