Förord och sammanfattning

Den dramatiska förbättringen av svensk folkhälsa sedan slutet av 1800-talet beror till stor del på ekonomisk och social utveckling. Några centrala förebyggande hälsoinsatser, såsom assisterad förlossning, vaccinationer och systematisk skadeprevention, har också bidragit. Först under 1950-talet innebär medicinska landvinningar att även hälso- och sjukvårdens mer traditionella, behandlande uppdrag börjar påverka folkhälsan på allvar.

En positiv utveckling av folkhälsan kommer troligen vara fortsatt beroende av ekonomisk och social utveckling såväl som av prevention av specifika risker. När hela befolkningen närmat sig den låga förtida dödlighet som de med längst utbildning och högst inkomst har i dag, eller när miljöbaserad prevention gör att ingen – eller väldigt få – börjar röka, kommer medellivslängden öka substantiellt.

Men betydelsen av hälso- och sjukvårdens insatser för befolkningens hälsa har också potential att bli påtagligt större. En effektivare implementering av redan etablerade strategier för medicinsk primär- och sekundärprevention kan rädda ytterligare tusentals liv bara i Stockholms län. Minskade mörkertal och tillräckligt intensiv behandling av höga blodtryck och blodsocker, rökavvänjning och evidensbaserad vård för depression och ångest, inklusive för grupper som är svåra att nå, skulle lämna ett stort avtryck i sjukdomsbördan.

Sedan den förra folkhälsorapporten har samarbete med Karolinska Institutet och det globala sjukdomsbördeprojektet Global Burden of Disease lett till att vi numera kan presentera särskilda modelleringar för sjukdomsbördan i länet. Nytt är också att vi kompletterar perspektivet med en systematisk genomgång av de övergripande socioekonomiska förutsättningarna för hälsa: utbildning, arbete och inkomst.

Folkhälsorapport 2019 bygger på underlag från ett antal experter vid Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) och vid systerorganisationer. Rapporten är redigerad av Vicky Bartelink och Anton Lager, vid CES. Arbetet har projektletts av Vicky Bartelink.

Stockholm, november 2019

Vi lever längre och är friskare

År 2018 är den förväntade medellivslängden vid födseln 85 år för kvinnor och 81 år för män i Stockholms län. Sett över alla dessa levnadsår är den genomsnittliga funktionsförlusten på grund av sjukdom eller skada blott fjorton procent (tretton år) för kvinnor och tolv procent (tio år) för män. Ökningen som skett de senaste två seklen är nästan ofattbar. Under 99,9 procent av mänsklighetens tvåhundratusenåriga historia har medellivslängden varit omkring 30 år. I länet var den 31 år för kvinnor och 25 år för män så sent som år 1865.

En minskning av riskfaktorer i närtid lovar gott även för fortsatt positiv utveckling av livslängden. Mellan år 2002 och 2018 har exempelvis dagligrökning fortsatt minska från 18 procent till 7 procent i länet. Under samma period minskade också alkoholriskbruket från 30 till 21 procent bland män och från 27 till 15 procent bland kvinnor.

Utbildning, arbete och inkomst avgörande för hälsan

Ojämlikheten i hälsa i Stockholms län är fortsatt stor även om den långsamt tycks gå åt rätt håll. Om alla hade haft samma låga risk att dö för tidigt som femtedelen med högst inkomst hade 34 procent av dödsfallen undvikits år 2015–2017, medan 38 procent hade kunnat undvikas år 2005–2007. Invånare med enbart förgymnasial utbildning och låg inkomst har sämst hälsa och flest riskfaktorer för sjukdom. Till exempel är dagligrökning tre gånger vanligare bland personer med enbart förgymnasial utbildning, än bland eftergymnasialt utbildade.

Arbetsmarknaden är krävande och i Stockholms läns kräver majoriteten av arbeten eftergymnasial utbildning. Att elva procent av skoleverna i länet inte når målen i årskurs 9, och att 21 procent riskerar att aldrig avsluta en treårig gymnasieutbildning är därför stora folkhälsoproblem.

En av fem av länets invånare lever i relativ fattigdom, vilket också ger utslag i sjukdom och förtida död. År 2015–2017 var risken att dö i åldrarna 30–60 år hela 5,7 gånger högre bland femtedelen med lägst inkomst än bland femtedelen med högst inkomst.

Stort mörkertal kring olika riskfaktorer

Under de senaste decennierna ökar det narkotikarelaterade bidraget till sjukdomsbördan, och hela 97 procent av bidraget beräknas vara relaterat till tungt missbruk. Samtidigt är skattningarna osäkra, och mörkertalen sannolikt stora. Det är därför angeläget att förekomsten av drogbruk och drogrelaterad sjukdomsbörda följs noggrant. Det är en utmaning som ställer krav på metodutveckling.

Mörkertalet är också stort när det gäller förekomsten av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Bland deltagarna i befolkningsstudien Stockholms diabetespreventiva program (SDPP), som är i åldrarna 53–78 år, har omkring en fjärdedel högt blodtryck utan att ha fått diagnos. En av tre diabetiker är också odiagnostiserad. I SDPP-studien har cirka 28 procent av männen och sex procent av kvinnorna förhöjda kolesterolvärden och samtidigt hög risk för hjärt-kärlsjukdom. Dessa exempel står i skarp kontrast till nationella riktlinjer, och kan tyckas anmärkningsvärda i ljuset av att kostnadseffektiv behandling finns. En annan aktuell studie från Stockholm visar att av sex procent som är drabbade av måttligt till gravt nedsatt njurfunktion, har bara en av åtta (0,7 procent av befolkningen) fått en diagnos. Utöver mörkertalen finns drabbade som är kända i vården men underbehandlade. Exempelvis är två av tre med känt högt blodtryck underbehandlade, i SDPP-studien.

Sjukdomar att uppmärksamma

Mörkertalet i förekomst av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är omfattande. Det är olyckligt eftersom sjukdomsförloppet kan fördröjas om sjukdomen upptäcks. För demens är det mycket möjligt att risken att drabbas i varje given ålder har minskat något över tid, i takt med att exempelvis hjärt-kärlsjukdom gjort det. Men eftersom befolkningen blir allt äldre ökar trots det förekomsten av demens i befolkningen. Dödsfallen på grund av fallolyckor ökade i länet fram till år 2010 och ligger kvar på en hög nivå.

Andelen i befolkningen med registrerade depressions- och ångestdiagnoser har ökat. I den utsträckning ökningen beror på att mörkertalen minskat är det goda nyheter. Men att så mycket som 25 procent av männen och 41 procent av kvinnorna i länet fått vård för psykisk ohälsa de senaste fem åren är anmärkningsvärt. Depression är en riskfaktor för självmord, men trots att fler kvinnor än män drabbas av depression, är sju av tio som dör på grund av självmord män.

Många invånare i länet lider av smärta i rygg och nacke. Tillsammans med migrän, orsakar smärta i rygg och nacke en fjärdedel av all funktionsförlust på grund av sjukdom i länet. Trots det saknas fortfarande starkt vetenskapligt stöd för behandlingar, särskilt när det gäller långvarig smärta.

Effektiva förebyggande insatser

Rökning är fortfarande den levnadsvana som bidrar mest till både sjukdomsbördan och till ojämlikheten i hälsa i Stockholms län. Evidensbaserade insatser, såsom rökavvänjning genom kvalificerade rådgivande samtal och subventionering av nikotinersättning, kan bidra till att minska rökning. Kvalificerade rådgivande samtal har även visad effekt på matvanor och fysisk aktivitet. Men ett stort behov av fortsatt kunskapsutveckling kvarstår, inte minst kring kostnadseffektiviteten. I de fall där levnadsvanor eller livsstil inte är orsaken till exempelvis högt blodtryck eller blodsocker – eller där råd om livsstilsförändring inte räcker – finns ofta effektiva förebyggande receptbelagda läkemedel. Oavsett insats krävs noggrann uppföljning av patienten över tid.

På samhällsnivå är det viktigt att miljön är hälsofrämjande. En kostnadseffektiv strategi för ökad fysisk aktivitet är att fler invånare ges möjlighet att välja att gå eller cykla som transportmedel. Att begränsa tillgång till tobak i närheten av skolor, försäljningsförbud på sjukhus och begränsning av tillgång till alkohol är andra effektiva åtgärder för att minska sjukdomsbördan i länet. Exempel på befolkningsinriktade insatser för att förebygga självmord är plattformsdörrar i tunnelbanan, barriärer vid broar och klippor samt minskad tillgänglighet till toxiska läkemedel.

Utmaningar för Region Stockholm

Förutsättningarna för hälso- och sjukvården att bidra till minskad sjukdomsbörda har kanske aldrig varit bättre. För det första har kunskapsutvecklingen inneburit att vi först nyligen förstått hur stor betydelsen av åtgärder mot riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom är. Vården är central i det arbetet. För det andra tycks depression och ångest numera komma till sjukvårdens kännedom, vilket är goda nyheter eftersom det finns effektiv behandling. Slutligen präglas såväl den nationella som regionala diskussionen om vårdens framtid mer och mer av insikten att hälsan inte kan förstås frikopplad från sociala och ekonomiska villkor. Det banar väg för arbetet att minska ojämlikheten i sjukdom och förtida död, tillsammans med lokala och nationella aktörer. Region Stockholm är också central i mycket av det primärpreventiva arbetet: såväl direkt, som en av länets största arbetsgivare, som indirekt, genom att utgöra länken mellan forskning och folkhälsopraktik i andra sektorer.