Utmaningar

Bland de sjukdomar, skador och dödsorsaker som bidrar mest till sjukdomsbördan, utmärker sig hjärt-kärlsjukdom som ett problem vars orsaker vi i dag förstår nästan fullt ut (se figur 1). Drygt 80 procent av dödsfallen i hjärt-kärlsjukdom i länet beror på kända och påverkbara riskfaktorer (1). Det innebär att nära 3 800 av de 4 700 invånare i Stockholms län som dog i förtid på grund av hjärt-kärlsjukdom år 2017 hade kunnat överleva.

Förebyggande insatser som syftar till att förändra miljön där individer gör sina livsval, är ofta kostnadseffektiva sätt att åstadkomma beteendeförändringar i till exempel levnadsvanor. Exempel på sådana insatser är tobaksskatter eller stadsplanering som främjar aktiv transport. Eftersom dessa insatser når alla, har de också stor potential att minska ojämlikheten i hälsa. En del av den metabola sjukligheten är dock helt oberoende av levnadsvanor eller livsstil (se figur 1). Den livsstilsberoende metabola ohälsan går inte heller alltid att komma till rätta med enbart genom råd om livsstilsförändring.

Påverkbara orsaker till hjärt-kärlsjukdom

De kardiometabola riskfaktorerna, det vill säga tillstånd i kroppen som ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, har varit kända för den medicinska vetenskapen relativt länge. Men det är först i och med de fullständiga beräkningarna av sjukdomsbördan som det blir tydligt hur stort dessa riskfaktorers bidrag är till den samlade folkhälsan. Hälso- och sjukvården kan erbjuda kostnadseffektiv behandling av kardiometabola riskfaktorer och har därför stor potential att ytterligare förebygga ohälsa och förtida död.

Utmaning 1

Fånga upp alla med högt blodtryck

Högt blodtryck förklarar uppskattningsvis över hälften av hjärt-kärlsjukdomen i länet, uttryckt i DALYs (se förklaring s. 17). En stor andel av de som har högt blodtryck får inte behandling, och en stor andel av de som får behandling har ändå ett högt blodtryck. En möjlig åtgärd är att de över 90 procenten av den vuxna befolkningen som har en öppenvårdskontakt inom en femårsperiod, också får sitt blodtryck uppmätt minst en gång under denna period. Åtgärden är i enlighet med riktlinjer från bland andra de europeiska sällskapen för kardiologi respektive hypertoni, och med råden från 1177 Vårdguiden (2). Samordnade elektroniska journaler kan signalera om det gått för lång tid sedan den senaste mätningen eller om ett för högt blodtryck ännu inte följts upp – oavsett var i vården den tidigare mätningen genomförts.

Utmaning 2

Vidareutveckla livsstilsbehandlingen men glöm inte läkemedelspreventionen

Rådgivning om livsstilsförändring är den primära åtgärden i arbetet med att minska förekomst av högt blodtryck och andra kardiometabola risker, inklusive rökning. Det är en välgrundad åtgärd eftersom goda levnadsvanor och livsstil minskar risken även för andra hälsoproblem. Den numera mycket tydligt belagda vetskapen om rökavvänjningens kostnadseffektivitet, är en fingervisning om den stora potentialen. Fortsatt kunskapsutveckling om övriga livsstilsråd är angelägen. När levnadsvanor och livsstil inte är orsaken, eller råd om förändring inte räcker, finns effektiva receptbelagda läkemedel som alternativ och komplement till livsstilsbehandlingen. En åtgärd som kan bidra till minskad ojämlikhet i hälsa är att subventionera nikotinläkemedel. För båda typerna av behandling är uppföljningen viktig.

Utmaning 3

Förebygg hjärt-kärlsjukdom genom ytterligare satsningar på diabetesvården

Högt blodsocker förklarar uppskattningsvis en femtedel av hjärt-kärlsjukdomen i länet. Adekvat diabetesvård är därför en avgörande folkhälsoinsats, och ytterligare ansträngningar i förbättringsarbetet för att få fler patienter att nå behandlingsmålen är därmed angelägna.

Mörkertalet i ångest och depression tycks minska

Förekomsten av ångestsjukdom och depression uppskattas vara 5,4 procent respektive 5,1 procent i åldern 20 år och äldre i Stockholms län (1). Andelen med en registrerad ångestdiagnos i länets vårddatabaser är i dag nästan sju procent, vilket alltså är något högre än den skattade förekomsten i sjukdomsbördekalkylerna. Andelen med en registrerad depressionsdiagnos är fyra procent. Samsjuklighet mellan ångest och depression är vanligt och år 2018 fick nio procent en ångest- eller depressionsdiagnos. Under de senaste fem åren har 27 procent av kvinnorna respektive 14 procent av männen i länet fått en ångest- eller depressionsdiagnos.

Det är troligt att ökningen av diagnoser delvis förklaras av minskade mörkertal, vilket skulle innebära att vården numera når fler av de som lider av ångest eller depression än tidigare. Ångestsjukdom är den diagnosgrupp som ökat snabbast över tid. En del av diskrepansen kan troligen förklaras av utmattningssyndrom, vilket är en ångestdiagnos som sätts i Sverige, men som inte ingår i sjukdomsbördemodelleringarna.

Psykisk ohälsa vanligt

Till det man kallar psykisk ohälsa räknas också lindrigare problematik som ger liknande eller samma symtom som vid ångestsjukdom eller depression, men utan vara tillräckligt många eller allvarliga för att patienten ska uppfylla diagnoskriterierna. Förekomsten av sådan psykisk ohälsa har ökat påtagligt sett över en längre tidsperiod.

Totalt 18 procent av den vuxna befolkningen i Stockholms län hade kontakt med vården för psykisk ohälsa inklusive diagnostiserad ångest eller depression år 2018. De senaste fem åren har 41 procent bland kvinnor och 25 procent bland män haft minst ett besök i vården för psykisk ohälsa. Hur vård och andra välfärdsresurser ska mobiliseras för att förebygga, lindra eller bota denna utbredda ohälsa är en stor samhällsfråga.

Utmaning 1

Utred förhållandena mellan registrerade diagnoser, vård och verklig förekomst

Andelen med registrerade diagnoser, särskilt ångest, ökar snabbt. Det är troligen delvis ett resultat av minskande mörkertal. De höga nivåerna, särskilt av ångestsjukdom, är dock något som behöver observeras och utvecklingen över tid fortsatt bevakas. Vi behöver också förstå de bakomliggande orsakerna till ångestsjukdom och depression bättre. Ett historiskt exempel på en undersökning på området är (dåvarande) Stockholms läns landstings egen studie Psykisk ohälsa, arbete och relationer (PART). I den genomgick
ett representativt urval av befolkningen (inte bara de som söker vård för psykisk ohälsa) en strukturerad psykiatrisk intervju. Undersökningen genomfördes senast år 1998. En särskild satsning på rekrytering och fokus på olika befolkningsgrupper i en uppföljande studie kan ge värdefulla svar kring förhållandena mellan verklig förekomst av psykisk sjukdom, psykisk ohälsa och andelen med registrerad diagnos och vård för mildare psykisk ohälsa. Det är särskilt centralt att bevaka bidraget från utmattningssyndrom.

Utmaning 2

Säkerställ att så många som möjligt erbjuds evidensbaserad behandling

Andelen i Stockholms län med diagnostiserad ångestsjukdom och depression ökar. I den utsträckning det beror på minskade mörkertal är utvecklingen bra för folkhälsan – men enbart om patienten också får evidensbaserad vård efter diagnostiseringen. Eftersom ökningen av vårdbehovet sker mycket snabbt, behövs särskilda satsningar på styrning och uppföljning för att säkerställa att så många som möjligt av patienterna erbjuds evidensbaserad vård inklusive råd och stöd kring sunda levnadsvanor, psykoterapi och läkemedel.

Utmaning 3

Stärk det förebyggande arbetet

Det uppskattas att psykisk sjukdom i 75 procent av fallen debuterar före 20 års ålder. De förebyggande åtgärderna behöver därför sättas in tidigt i livet. Det finns evidens för att föräldrastöd och särskilda insatser i skolan (till exempel programmen YAM och SET) har positiva effekter på barns hälsa, och på faktorer förknippade med hälsa senare i livet (t ex skolprestationer). Region Stockholm kan bidra till ökade satsningar på sådana åtgärder, samt bidra till forskning som kan klargöra om metoderna även har långtidseffekter i termer av minskad ångest och depression hos unga vuxna.

Den mildare psykiska ohälsan är med största sannolikhet möjlig att förebygga i större utsträckning än i dag. Att förekomsten av självrapporterad psykisk ohälsa har tredubblats såväl i Stockholms län som i internationella studier sedan 1980-talet, pekar om inte annat på att miljön har stor betydelse. Vad som ligger bakom ökningen är inte helt klarlagt, men förändringar på arbetsmarknaden och i utbildningsystemen är troliga förklaringar. Region Stockholm är en av Sveriges största arbetsgivare och kan därför bidra med hälsosamma arbetsplatser, uppföljning av psykisk hälsa hos medarbetare och nödvändig kunskapsutveckling på området i stort.

Geografiska skillnader i hälsa

Sjukdom och förtida död är vanligare i socioekonomiskt utsatta grupper. Eftersom Stockholms län är socioekonomiskt segregerat, rent geografiskt, uppstår också stora skillnader mellan kommuner och stadsdelar. År 2018 är den förväntade medellivslängden 81 år i Skärholmen och 85 år i Danderyd. Segregationen är kraftigare, och hälsoskillnaderna därför större, om man gör de geografiska områdena ännu snävare och exempelvis ser till områden i den storlek som en vårdcentral typiskt betjänar.

Primärvården och personcentrering har identifierats som centrala för utvecklingen av hälso- och sjukvårdssystemet. I en övergripande beskrivning av vad personcentrering i vården i förlängningen skulle kunna innebära, har CES kartlagt hur många av länets öppenvårdspatienter (93 procent av befolkningen under en femårsperiod), som under samma period också har minst en sjukhusinläggning, långtidssjukskrivning, psykiatrisk diagnos, period av arbetslöshet eller period av ekonomiskt bistånd. För hela 43 procent
av alla patienter i öppenvården finns en sådan indikation på mer allvarlig, eller sammansatt problematik, och för 22 procent finns två sådana indikationer.

Även denna, mer sammansatta, problematik är kraftigt geografiskt snedfördelad och varierar mellan områden. Problematiken drabbar mindre än en tredjedel av patienterna i de socioekonomiskt starkaste områdena och mer än två tredjedelar i de svagaste. Den fördelningen är i sin tur ett resultat både av att sjukdomar har socioekonomiska orsaker – och socioekonomiska konsekvenser.

Utmaning 1

Större satsning på fysisk och psykisk hälsa i utsatta områden

Att motverka socioekonomiska skillnader i hälsa handlar i huvudsak om att intensifiera allmänna åtgärder och insatser som man vet fungerar, där behoven är som störst. Om särskilda satsningar för att möta utmaningarna kring kardiometabola riskfaktorer och psykisk ohälsa börjar, eller är som kraftigast, på vårdcentraler i utsatta områden har dessa också stor potential att minska ojämlikheten i hälsa. En särskild utmaning vad gäller depression och ångest är att andelen som kommer till vårdens kännedom är påtagligt låg i flera utsatta områden.

Utmaning 2

Se utsatta områden som centrala för pilotprojekt i utvecklingen av framtidens personcentrerade hälso- och sjukvård

Av nödvändighet har modeller för arbetssätt och samverkan redan utformats lokalt, för att bättre möta behoven hos patienter med sammansatt problematik, inklusive av psykosocial och socioekonomisk karaktär. Det gäller särskilt socioekonomiskt utsatta geografiska områden. Region Stockholm bör se till att sådana modeller utvärderas i studier med någon form av kontrollgrupper. Den typen av kunskaputveckling kan på ett tydligt sätt komplettera processerna i den nationella utvärderings- och lagstiftningsapparaten. Det kan dessutom öka primärvårdens attraktivitet. En av de vanligaste påfrestningar som personal rapporterar om i sin arbetsmiljö är nämligen inte primärt att patienterna har sammansatt och allvarlig problematik, utan tvärtom en frustration över att de inte alltid kan hjälpa patienten med, eller till, det mer samlade stöd som de
förstår att patienten är i behov av.

Utmaning 3

Följ de socioekonomiska skillnaderna i hälsa och verka för evidensbaserade policyer även utanför hälso- och sjukvården

På en mer central nivå bör Region Stockholm följa utvecklingen av de socioekonomiska skillnaderna i hälsa. Utvecklingen av dessa skillnader över tid har på många sätt varit god, men ökande relativa dödlighetsrisker för den femtedel av befolkningen som har lägst inkomst såväl som ökande inkomstojämlikhet totalt sett är något som bör följas noga. Vetenskaplig evidens är normen inom hälso- och sjukvård, folkhälsoarbete och allt mer inom socialtjänsten. Region Stockholm bör verka för att evidensbaserade metoder och insatser får styra prioriteringar även inom andra samhällssektorer såsom skola och arbetsmarknadspolitik.