Självmord och självskador

Så definieras självmord, självmordsförsök och självskada

Självmord eller suicid är en uppsåtlig och dödlig, självdestruktiv handling (1). Om handlingen inte är dödlig utgör den ett självmordsförsök. Den suicidala intentionen kan dock vara svår för läkare att fastslå. För att hellre över- än underskatta förekomsterna redovisas i det här kapitlet därför självmordsstatistik som inkluderar både säkra och osäkra fall, respektive slutenvård för självmordsförsök och självskador (utan suicidal intention) samlat. De självmordsförsök som rapporterats genom Folkhälsoenkäten (FHE) är alla avsiktliga och suicidala.

Mycket svårt att förutse självmord

Självmord är den yttersta konsekvensen av ett stort lidande. Lidandet kan ha orsakats av svår sjukdom, såväl psykisk som somatisk, eller av olika trauman och livshändelser. Några exempel på riskfaktorer är depression, ångest, missbruk, schizofreni, cancer, diabetes, kronisk smärta, mobbning, ensamhet, sociala konflikter och ekonomiska svårigheter (2–14). Individuella variationer i exempelvis genetisk, biologisk och neuropsykologisk sårbarhet (15) påverkar också självmordsrisken. Likaså kan yttre omständigheter, som exempelvis tillgång till dödliga medel eller icke tillgodosedda vård- och stödbehov, spela en avgörande roll för beslutet att begå en självmordshandling (1, 16, 17). Därmed är det mycket svårt att förutse självmord trots att många riskfaktorer har identifierats. Metaanalyser som har utvärderat precisionen hos riskbedömningsinstrument för suicid visar att tillförlitligheten är låg hos alla kända existerande instrument (18–21).

Extremt negativ påverkan på anhöriga

Självmordshandlingar har också en starkt negativ påverkan på den psykiska hälsan hos många efterlevande anhöriga och vänner (22). Att leva under hotet av självmord är extremt stressande, liksom de somatiska och neurologiska skador som kan uppstå till följd av icke dödliga självmordsförsök. Fullbordade självmord leder ofta till en traumatisk och komplicerad sorgeprocess bland anhöriga, som ofta är av annan karaktär än sorg kopplat till dödsfall som orsakats av sjukdom eller olycka (22–25). Detta kan delvis förklaras av den skam, skuld och kulturella stigmatisering som förknippas med självmord (1, 22, 25).

Självmorden slutar minska

Antalet personer i Stockholms län över 15 år som tog sitt liv var under perioden 2008–2017 i genomsnitt 318 per år (18 självmord per 100 000 invånare). Av dessa var 65 procent män. Det genomsnittliga antalet självmord i länet är lägre än i hela Sverige under samma tidsperiod (19 per 100 000 invånare). Mellan år 1980 och 2017 har självmordstalet halverats, både i Stockholms län och i resten av landet. Sedan 2000-talet har minskningen stannat av (se figur 1).

Självmord per 100 000 invånare

Självmordsrisken högst bland de allra äldsta

År 2017 var självmordstalet högst bland länets äldre invånare, det vill säga i åldern 65 år och äldre. Snävare åldersindelningar visar att andelen var allra högst i åldern 85 år och äldre: 42 per 100 000 invånare i Stockholms län år 2017. Detta kan möjligen förklaras av ökad risk för sjuklighet och ofrivillig social isolering (26). Nationellt är självmordstalet högst i åldrarna 45–64 år.

I Sverige är självmord den vanligaste dödsorsaken bland unga personer i åldrarna 15–24 år. Sedan år 1994 ökar dödligheten i självmord i de åldrarna, trots den generella minskningen av självmordstal. I Stockholms län är det svårare att se förändringar över tid på grund av en mindre befolkning och mer fluktuerande självmordstal.

Fler kvinnor slutenvårdas och mörkertalet är stort

Antalet personer över 15 år som slutenvårdades för självmordsförsök och självskador i Stockholms län var år 2008–2017 i genomsnitt 1 747 per år (100 patienter per 100 000 invånare). Av dessa var 63 procent kvinnor. Det genomsnittliga antalet slutenvårdade i länet är lägre än i hela Sverige under samma tidsperiod (108 per 100 000 invånare). Antalet är högst i åldrarna 15–24 år, även om antalet har minskat sedan år 2007 (se figur 2).

Mörkertalet tycks däremot vara stort. Enligt självrapporteringar uppger 0,5 procent av invånarna i Stockholms län år 2010–2018 att de försökt ta sitt eget liv under det senaste året (FHE), samtidigt som endast 0,1 procent av befolkningen har behandlats för självskador i slutenvård, och 0,2 procent i slutenvård eller specialiserad öppenvård.

Självrapportering visar minskning i självmordsförsök

År 2018 är den självrapporterade förekomsten av både självmordsförsök och självmordstankar i Stockholms län lägre än föregående år. Andelen som uppger att de försökt ta sitt liv det senaste året är 0,3 procent (tidigare 0,5 procent) och andelen som uppger att de haft självmordstankar det senaste året är knappt 3 procent (tidigare 4 procent) (FHE).

Slutenvård för självmordförsök och självskador per 100 000 invånare

Grupper med förhöjd risk för självmord

Ett globalt fenomen är att män oftare avlider i självmord, medan självskador och självmordsförsök är vanligare bland kvinnor (1). Andra grupper med förhöjd risk för självmord inkluderar personer med kort utbildning, personer som är ensamstående och personer utan hemmavarande barn. De som begår självmord konsumerar relativt mycket vård åren före dödsfallet, och är oftare högkonsumenter av vård, sjukskrivna eller får sjuk- och aktivitetsersättning. I Stockholms län är substansrelaterade diagnoser en av de vanligaste diagnoserna i slutenvård bland personer som begår självmord, följt av personlighetsstörningar (bland kvinnor) och ångestrelaterade tillstånd (bland män). Påtagligt få som begick självmord år 2011–2016 hade slutenvårdats för självmordsförsök inom de fem sista levnadsåren: endast sju procent bland kvinnor och fyra procent bland män. Skillnaden är emellertid stor jämfört med personer som inte begick självmord under samma tidsperiod, där mindre än en procent hade slutenvårdats för självmordsförsök (27).

Restriktion av medel som kan användas i självmordssyfte

Självmord och självskador kan förebyggas med både kliniska och befolkningsinriktade strategier (16). Åtgärder med starkt stöd från experiment inkluderar bland annat restriktion av medel som kan användas i självmordssyfte. Detta kan exempelvis innebära plattformsdörrar i tunnelbanan och barriärer vid broar och klippor, samt begränsningar i tillgången till toxiska läkemedel och substanser. Det visar en systematisk kartläggning av evidensen för befolkningsinriktade strategier för att förebygga självmord (28).

Insatser som ökar medvetenhet och hjälpsökande beteende

Experiment visar att ett fåtal skolbaserade program riktade till barn och ungdomar, kan minska risken för framtida självmordshandlingar. Programmen uppmärksammar självmord och psykisk ohälsa för att öka elevernas medvetenhet och uppmuntra till hjälpsökande eller andra prosociala beteenden. För mediebaserade insatser och informationskampanjer är evidensen måttlig. Sådana kampanjer har exempelvis syftat till att sprida budskap om att självmordsbenägenhet och depression är behandlingsbart, samt att främja hjälpsökande och hjälpande beteenden genom till exempel skyltar med telefonnummer till en hjälplinje (17, 29). Generellt sett visar dessa studier på ett visst samband med reducerade självmords- eller självmordsförsökstal. Man har också sett ett visst självmordspreventivt samband med utbildningar riktade till allmänheten, vården, eller särskilda yrkesgrupper såsom räddningstjänst och polis. Många studier har dock inte funnit några sådana effekter (28).

Den kliniska vårdens främsta syfte är att behandla underliggande sjukdomar och besvär som kan ge upphov till lidande. Det finns stöd från experiment att vissa psykoterapeutiska behandlingar såsom dialektisk beteendeterapi, kan minska självskador hos patienter (30), medan evidensen för andra behandlingar är mer oklar. Det är svårt att identifiera högriskgrupper eftersom självmordsrisk inte kan förutses med hög tillförlitlighet genom screeningtester eller kliniska suicidriskbedömningar (18–21). Det finns stöd från experiment att lågintensiva uppföljningar (via telefon eller brev) av patienter som vårdats för självmordsförsök, förebygger nya suicidala handlingar (28, 31). Sådana insatser bör kunna erbjudas till alla patienter som gör självmordsförsök, särskilt med tanke på otillförlitligheten hos suicidprediktioner.

Uppföljning av patienter som vårdats för självmordsförsök

Den kliniska vårdens främsta syfte är att behandla underliggande sjukdomar och besvär som kan ge upphov till lidande. Det finns stöd från experiment att vissa psykoterapeutiska behandlingar såsom dialektisk beteendeterapi, kan minska självskador hos patienter (30), medan evidensen för andra behandlingar är mer oklar. Det är svårt att identifiera högriskgrupper eftersom självmordsrisk inte kan förutses med hög tillförlitlighet genom screeningtester eller kliniska suicidriskbedömningar (18–21). Det finns stöd från experiment att lågintensiva uppföljningar (via telefon eller brev) av patienter som vårdats för självmordsförsök, förebygger nya suicidala handlingar (28, 31). Sådana insatser bör kunna erbjudas till alla patienter som gör självmordsförsök, särskilt med tanke på otillförlitligheten hos suicidprediktioner.

Ny handlingsplan för självmordsprevention

Nationellt centrum för suicidforskning och prevention har genom en systematisk litteratursammanställning tagit fram ett underlag till en förnyad självmordspreventiv handlingsplan för Region Stockholm (28). Litteratursammanställningen innehåller förslag till åtgärder med måttlig till stark evidens. I den nya handlingsplanen läggs större vikt vid breda folkhälsoinriktade strategier som viktigt komplement till kliniska behandlingar.