Smärta

Smärta är ett stort folkhälsoproblem

Smärta är ett av de största folkhälsoproblemen, och det förväntas öka med en åldrande befolkning (1–6). Smärta kan vara funktionsnedsättande, ge obehag och påverka familjeliv, arbetsförmåga och sociala relationer. År 2019 orsakade sjukdomar i rörelseorganen över tio procent av sjukdomsbördan i Stockholms län, och smärta i nacke och rygg samt artros bidrar mest (7). Huvudvärkssjukdomar stod för tre procent av all sjukdomsbörda (7). Dessutom är smärta en av de vanligaste orsakerna till besök i primärvården och till långtidssjukskrivning (4, 5).

Orsaken till långvarig smärta är sällan känd

Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse som kan vara förknippad med en faktisk eller potentiell vävnadsskada. Fortsatt smärta i över tre månader betraktas som långvarig smärta (1). Långvarig smärta är dock inte bara en akut smärta över en lång tid utan ett paraplybegrepp för olika smärtrelaterade sjukdomstillstånd (3). Orsaken till långvarig smärta är ofta oklar och troligen ett samspel mellan fysiska och psykosociala faktorer (3, 8, 9). Smärta klassificeras utifrån den troligaste orsaken, så som smärta till följd av vävnadsskada (nociceptiv), smärta till följd av skada eller sjukdom i nervsystemet (neuropatisk) eller smärta till följd av en förändring i smärtsystem, smärtreglering eller smärtsignaler (nociplastisk) (3). Det är vanligt med samsjuklighet mellan långvarig smärta och psykisk ohälsa (3, 8–10).

Smärta är vanligast bland kvinnor och äldre

Smärta är vanligare bland kvinnor och äldre, med undantag för huvudvärk där unga vuxna drabbas mest (9). År 2021 uppgav fem procent av befolkningen i länet att de hade smärta i nedre delen av ryggen som var i hög grad funktionsnedsättande, tre procent att de hade sådan smärta i nacken samt tre procent att de hade sådan huvudvärk eller migrän (se figur 1). Bland de allra äldsta (85 år och äldre) rapporterar 10 procent att de har svåra besvär i skuldror eller axlar och 17 procent att de besväras av svår smärta i ryggen, höften eller ischias (SWEOLD).

I hög grad funktionsnedsättande smärta per åldersgrupp

Introduktion

Många faktorer samverkar när smärta blir långvarig

Att ha ont i nedre delen av ryggen är en av de absolut vanligaste orsakerna till funktionsnedsättning, och andelen personer med sådan smärta ökar i takt med att befolkningen blir äldre (2). I Stockholms län uppskattas ryggsmärta orsaka fyra procent av sjukdomsbördan (7).

Många får lättare och övergående smärta i ryggen som kan ses som en del av livet, medan andra får långvariga och funktionsnedsättande besvär. Orsaken till att vissa får långvariga och funktionsnedsättande besvär är inte tillräckligt känd, och troligen samverkar många faktorer när det gäller både risk och prognos. Etablerade riskfaktorer är bland andra depressiva symtom (11–13), ogynnsamma copingstrategier för smärta (13), negativa tankar om prognosen (14), hög smärtintensitet och funktionsnedsättning (13, 15), dålig generell hälsa (13), dålig sömnkvalitet (16) och rökning (17) men även fysisk stress på ryggraden så som helkroppsvibrationer, monotont arbete och framåtböjd arbetsställning (17).

Förekomst och utveckling över tid

En av fem kvinnor har ofta ont i nedre delen av ryggen

19 procent av kvinnorna och 14 procent av männen uppger att de ofta har haft ont i nedre delen av ryggen (ett par dagar i veckan eller oftare) under de senaste sex månaderna (FHE). Det har varit ungefär lika vanligt de senaste 20 åren (18). Något färre anger att de ofta har funktionsnedsättande smärta i nedre delen av ryggen, 13 procent av kvinnorna och 10 procent av männen. Jämförande siffror finns för de senaste tio åren, och även denna trend är i stort sett stabil (FHE).

Den ryggsmärta som bidrar mest till sjukdomsbördan är smärta som är i hög grad funktionsnedsättande och som förekommer ofta (ett par dagar i veckan eller oftare). Sådan smärta har fyra procent av kvinnorna och tre procent av männen (se figur 2).

I hög grad funktionsnedsättande smärta i nedre delen av ryggen

Smärta som förekommer ofta och som är i hög grad funktionsnedsättande är mer än 2,5 gånger så vanlig hos personer som endast har förgymnasial utbildning jämfört med personer med eftergymnasial utbildning (se figur 3). Även ålder spelar roll, och de äldsta (85 år och äldre) drabbas mer än sex gånger så ofta som 16–29-åringar.

Det är ovanligt att ha en specifik diagnos med en sjukdomsorsak eller en strukturell orsak till smärtan (cirka 15 procent) (19).

I hög grad funktionsnedsättande smärta i nedre delen av ryggen per utbildningsnivå

Insatser

Ryggsmärta kan lindras av fysisk aktivitet

Det finns viss evidens för att rådgivning om att försöka hålla sig aktiv kan hjälpa vid ospecifik smärta i nedre delen av ryggen (20). Det finns också viss evidens för viss effekt av fysisk träning och yoga, psykologiska interventioner, multidisciplinär behandling, spinal manipulation, massage och akupunktur (21). För akuta besvär kan akupunktur ha viss effekt (21). Däremot är evidensläget osäkert för smärtlindrande läkemedel, injektioner och kirurgi vid ospecifik smärta och de ska därför undvikas i första hand (22, 23).

Ont i ryggen är vanligt. Det medför stor sjukdomsbörda och samtidigt saknas effektiv behandling. Det är tydligt att det behövs mer forskning om hur vi kan förebygga rygg­smärta och förhindra att patienter utvecklar långvariga besvär.

Introduktion

Återfall i nacksmärta är vanligt

Att ha ont i nacken, med eller utan utstrålande smärta i armarna, är mycket vanligt. Sådana besvär utgör 2,5 procent av sjukdomsbördan och 5 procent av alla år levda med funktionsnedsättning i Stockholms län (6, 7). Funktionsnedsättande nacksmärta har stor påverkan på individen och på dennes familj, på samhället och på hälso- och sjukvården (24). Även om besvären ofta är övergående är det vanligt med återfall. 50–75 procent drabbas av en ny episod inom ett till fem år (25).

Trots att nacksmärta bidrar till en så stor del av sjukdomsbördan, är kunskapen om orsakerna liten (26, 27). Hög smärtintensitet och funktionsnedsättning påverkar prognosen negativt (28), liksom att vara över 40 år och att ha ont i både ryggen och nacken samtidigt. Om man har haft besvär tidigare och om man samtidigt har huvudvärk ökar risken för att smärtan inte går över inom ett år (29).

Förekomst och utveckling över tid

Kvinnor har oftare ont i nacken än män

24 procent av kvinnorna och 13 procent av männen rapporterade att de haft ont i nacken ofta under de senaste sex månaderna (minst två dagar i veckan) (FHE). Motsvarande siffror år 2010 var 20 procent av kvinnorna och 11 procent av männen (FHE).

Tre procent av kvinnorna och två procent av männen anger att de ofta har i hög grad funktionsnedsättande smärta (se figur 4). Det har inte ändrats påtagligt sedan år 2002.

I hög grad funktionsnedsättande smärta i nacken

Svår nacksmärta vanligast bland personer med kort utbildning

Nacksmärta är olika vanligt i olika grupper. Att ofta ha i hög grad funktionsnedsättande nacksmärta är nästan tre gånger vanligare hos personer med endast förgymnasial utbildning än hos personer med eftergymnasial utbildning (se figur 5). Det finns även skillnader utifrån födelseland. Att ofta ha i hög grad funktionsnedsättande nacksmärta är dubbelt så vanligt hos personer födda utanför Europa som hos personer födda i Sverige (FHE).

I hög grad funktionsnedsättande smärta i nacken per utbildningsnivå

Insatser

Det behövs mer forskning om nacksmärta

Insatser mot nacksmärta har svaga eller måttliga effekter, både när det gäller att behandla och att förebygga nacksmärta på lång sikt. Evidensläget är ännu lite sämre än för smärta i nedre delen av ryggen, men rekommendationerna är likartade. Till exempel kan personer som söker vård för nacksmärta få information om tillståndet och uppmanas att vara fysiskt aktiva (23).

Patienter med långvarig smärta och personer som utvecklar nya fysiska eller psykiska symtom kan behöva en multimodal insats som består av utbildning i kombination med träning, manuell behandling (manipulation eller mobilisering av ryggraden och massage), psykologisk behandling eller läkemedel (23).

Trots att nacksmärta är vanligt och bidrar till en hög sjukdomsbörda är kunskapen om riskfaktorer, prevention och behandling begränsad. Mer forskning är därför viktig för att utveckla evidensbaserade insatser för behandling och prevention.

Introduktion

Orsaken till migrän är inte klarlagd

Huvudvärkssjukdomar är bland de vanligaste neurologiska sjukdomarna. De kan klassificeras som primära, så som migrän och spänningshuvudvärk, eller sekundära, som kan kopplas till andra tillstånd så som överanvändning av läkemedel (30). Huvudvärk och migrän är förknippade med funktionsnedsättning, livskvalitetsförlust och ökad vårdkonsumtion (31, 32). Huvudvärkssjukdomar orsakar tre procent av all sjukdomsbörda i Stockholms län (7).

Migrän kännetecknas av återkommande, kraftiga, ofta ensidiga, pulserande huvudvärksepisoder (30, 33), som hos en femtedel av patienterna föregås av aura (neurologiska symtom som till exempel synstörning). Huvudvärksanfallet förvärras oftast av fysisk aktivitet, starkt solljus, höga ljud och starka lukter. Orsaken är inte klarlagd, men tillståndet kan vara ärftligt. Stress, hormonförändringar och oregelbunden sömn är vanliga triggerfaktorer för ett migränanfall, liksom svängningar i temperatur och lufttryck (30, 33, 34). Det finns många olika migränformer och svårighetsgraden varierar. Utifrån antalet migrän- och huvudvärksdagar per månad delas migrän in i episodisk och kronisk migrän. Kronisk migrän definieras som minst 15 huvudvärksdagar per månad, varav minst åtta dagar utgörs av migrän.

Förekomst och utveckling över tid

Huvudvärk och migrän är vanligare bland kvinnor

Över en tredjedel av befolkningen besväras av återkommande huvudvärk eller migrän. År 2021 uppgav 27 procent av männen och 45 procent av kvinnorna att de hade haft återkommande huvudvärk eller migrän de senaste sex månaderna (FHE).

Fyra procent av kvinnorna och två procent av männen anger att de har huvudvärk eller migrän som är i hög grad funktionsnedsättande, alltså huvudvärk som medför att arbetsförmågan blir nedsatt i hög grad eller att man i hög grad hindras i andra dagliga sysselsättningar (se figur 6). Det är vanligare bland personer med förgymnasial utbildning än bland personer med eftergymnasial utbildning (4,5 jämfört med 2,6 procent). Personer som är födda utanför Europa drabbas oftare än svenskfödda (4,9 jämfört med 2,5 procent). Det är också vanligare bland unga vuxna än bland äldre (3,6 procent av personer 16–29 år jämfört med 1,5 procent av personer 85 år och äldre).

I hög grad funktionsnedsättande huvudvärk eller migrän

Allt fler får vård för huvudvärk eller migrän

År 2021 fick 1 646 per 100 000 invånare i Stockholms län vård för huvudvärk eller migrän (VAL). Fler kvinnor än män får vård (2 568 jämfört med 718 per 100 000) vilket avspeglar den självrapporterade förekomsten av huvudvärk eller migrän (FHE). Mindre än hälften så många som rapporterade huvudvärk eller migrän i folkhälso­enkäten fick alltså vård. Mönstret är likadant i alla åldrar.

Antal vårdade personer har ökat gradvis mellan 2013 och 2021 (se figur 7). En liten nedgång kan ses år 2020, vilket kan bero på att flera personer avstod från att söka vård i början av covid-19-pandemin.

Diagnostiserad huvudvärk eller migrän per 100 000 invånare

Insatser

Behandling består till stor del av läkemedel

Syftet med huvudvärks- och migränbehandlingen är oftast smärtlindring. Behandlingen består till stor del av läkemedel (33, 35), såväl receptfria som receptbelagda, och minimering av anfallstriggande faktorer.

Egenvård, levnadsvanor och icke-farmakologiska insatser

Det finns en stor variation bland patienter när det gäller vad som utlöser huvudvärk och vilken behandling som fungerar. Patientens egen huvudvärksdagbok är därför viktig för uppföljning av egenvård och behandling.

Det finns stöd från experiment för att akupunktur har effekt som behandling mot episodisk migrän (36) och huvudvärk av spänningstyp (37). Hälsosam livsstil, så som regelbunden sömn (33, 34) rekommenderas också ofta.

Aerob träning har visat liten till måttlig effekt mot migrän, liksom kognitiv beteende­terapi (KBT) och annan beteendeförändring (38, 39). Styrketräning har visat liten till måttlig effekt mot huvudvärk av spänningstyp (39). De flesta av studierna (38, 39) är dock av låg till måttlig kvalitet och det behövs mer forskning för att klargöra effekterna.

Anfallsförebyggande behandling är viktigt

Det finns också stöd från experiment för att vissa läkemedel är effektiva för att förebygga migränanfall (40–42), alltså minska frekvensen, svårighetsgraden och varaktigheten av attackerna. Anfallsförebyggande läkemedel rekommenderas oftast vid tre eller fler migränanfall per månad. De kan leda till att patienten tar färre smärtstillande läkemedel och triptaner, vilket i sin tur kan minska risken för läkemedelsinducerad huvudvärk. Alla läkemedel ingår dock inte i läkemedelsförmånen och kostnaderna kan vara ett hinder för vissa patienter.

Det finns forskning som antyder att över hälften av de som besväras av huvudvärk dagligen har huvudvärk som beror på överanvändning av läkemedel (43) och på att huvudvärksvården inte är optimal (44). Detta bör utredas vidare.

Introduktion

Artros leder ofta till långvarig smärta

Artros är en ledsjukdom som försämras över tid och som ofta leder till långvarig smärta. Artros orsakar 1,5 procent av sjukdomsbördan i Stockholms län (7).

Artros ger strukturella förändringar i lederna, oftast i höfter, knän och handleder. Förändringarna kan ge ledsmärta, morgonstelhet, minskat rörelseomfång, instabilitet och svullnad. Det kan också vara helt utan symtom, och man kan ha symtomen utan att det syns tydliga förändringar på leden (45, 46). Långvariga besvär leder ofta till nedsatt livskvalitet (47).

Mekanismen bakom sjukdomen är komplex, en samverkan mellan mekaniska, inflammatoriska och metabola faktorer, och kunskapen om vilka faktorer som påverkar insjuknandet och utvecklingen är inte tillräcklig (45, 46). Ärftlighet, obesitas och tidigare ledskador är vanliga riskfaktorer (45, 46, 48).

Artros är vanligare bland kvinnor och i högre ålder (45, 46, 48). Artros klassificeras som primär när orsaken inte är helt känd och sekundär när orsaken är känd, till exempel en skada, kirurgi i leden eller medfödd ledfelställning (45, 46).

Förekomst och utveckling över tid

Artros är vanligare bland de allra äldsta

Diagnostiserad artros är dubbelt så vanlig bland kvinnor som bland män. År 2021 hade 3 131 per 100 000 av kvinnorna och 1 722 per 100 000 av männen i Stockholms län artros. Förekomsten ökar kraftigt med ålder. Artros är nästan sex gånger vanligare bland personer 85 år och äldre jämfört med den arbetande åldersgruppen (se figur 8).

Diagnostiserad artros är vanligare bland svenskfödda än bland utrikesfödda
(2 601 jämfört med 1 703 per 100 000 invånare) och också vanligare bland personer med förgymnasial utbildning jämfört med eftergymnasial utbildning (2 922 jämfört med 2 170 per 100 000 invånare).

Diagnostiserad artros per 100 000 invånare per åldersgrupp

Artros ökar över tid

Diagnostiserad artros har blivit vanligare för både män och kvinnor. Uppgången är något starkare för kvinnor (se figur 9). Nedgången år 2020 skulle kunna förklaras av mindre tillgång till vård under covid-19-pandemin. Trenden i data från Stockholms län stämmer överens med studier gjorda i Sverige (49) men den verkliga förekomsten kan vara påtagligt högre. I en kohortstudie från södra Sverige skattades förekomsten enbart av knäartros till 15 400 per 100 000 personer som är i åldern 56–84 år (50).

Diagnostiserad artros per 100 000 invånare

Insatser

Fysisk träning är viktigt

Artros kan inte botas i dagsläget och vårdens roll är huvudsakligen symtombehandling (46, 51). Den främsta behandlingen är patientutbildning och fysisk träning anpassad till individen, så kallad grundbehandling (52). Det finns vetenskapligt stöd för att fysisk träning, särskilt vid knäledsartros, kan leda till minskad smärtintensitet i knät och förbättrad livskvalitet (52). Egenvård kombinerad med patientutbildning och träning (som yoga och tai chi) kan ha liten till måttlig positiv effekt på smärtan (52). Viktkontroll är viktig för att bromsa sjukdomsförloppet (46, 51). Att artros blir vanligare kan inte bara förklaras av att befolkningen blir äldre och mer överviktig. Det behövs forskning om riskfaktorer och effektiva preventiva insatser, särskilt för höftleds- och handartros (52).

Tidig upptäckt är fördelaktigt

Grundbehandling har bäst effekt tidigt i sjukdomsförloppet (46, 51, 52) och därför är tidig upptäckt fördelaktig. Men de flesta söker vård sent i sjukdomsförloppet och får därför inte grundbehandlingen i tid. Artros är vanligare hos personer med låg socioekonomi, men denna grupp är underrepresenterad bland de patienter som får grund­behandling för artros (53). Därför är det viktigt att identifiera hinder för vårdsökande och åtgärda dem.